漢方館注文フォーム
|
|||||||||||||||||||||||||||||
注文書 No. : xxxxxxx |
|||||||||||||||||||||||||||||
申込者お名前: フリカナ: 申込日: 年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||
商品リスト |
|
||||||||||||||||||||||||||||
受取人名前 |
漢字名: 振り仮名: |
||||||||||||||||||||||||||||
受取人住所 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
郵便番号 |
〒 連絡電話: ????????????? |
||||||||||||||||||||||||||||
Fax/E-mail |
Fax: E-mail: |
||||||||||||||||||||||||||||
局留めの場合 |
局名: 局番: 住所: |
||||||||||||||||||||||||||||
振り込み名義 |
受取人と不一致の場合はご記入下さい。 |
||||||||||||||||||||||||||||
ご要望 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
備考 |
1.この注文書フォームをコピーしてメールを作成して下さい。 |
||||||||||||||||||||||||||||